Accueil
  Maîttrise Education
   Contact
   English
 
                        Articles      Interviews      Congrès      Liens     Medline   
     
     
   

 

S'abonnez à Maîtrise Orthopédique

 

header
     
   
footer
Télécharger le bulletin au format PDF

L'ÉPAULE EN CHEMIN
P. Gleyze
Sommaire de l'article

Introduction
La recherche clinique au quotidien ou l’expérience méconnue
Le Bankart par arthroscopie ou la réduction oubliée
L’acromioplastie, l’équilibre est au milieu
Les prothèses inversées, réalités et marketing
La mise en place d’un implant, l’exemple de la coupe du col huméral dans la  prothèse d’épaule « quand tout est variable, rien n’est gérable »
L’auto rééducation de l’épaule, une éducation au quotidien
La prise en charge des raideurs de l’épaule ou la chute des dogmes
L’information des patients est un soin
La réparation endoscopique des ruptures de la coiffe, la quadrature du cercle
Conclusion
2 Rue Concorde, 68000 Colmar

Introduction

Pouvoir échanger plus librement les réflexions et les expériences pratiques dont nous tirons la réalité de nos exercices est une opportunité et un plaisir rare. C’est la raison pour laquelle, plutôt que de reporter un travail scientifique, j’ai souhaité présenter, l’enchaînement des principales interrogations et travaux qui ont contribué à borner et guider ma pratique personnelle ces dernières années. J’espère donc que les quelques exemples présentés ci-dessous et qui ont construit mon chemin avec l’épaule pourront apporter un éclairage intéressant aux lecteurs de Maîtrise Orthopédique.

La recherche clinique au quotidien ou l’expérience méconnue

L’un des plaisirs de l’exercice chirurgical est la possibilité que nous avons de pouvoir évaluer nos propres résultats cliniques (8). Il faut concevoir cela comme une étude scientifique personnelle, prospective et continue. L’analyse régulière de son exercice individuel est le meilleur prisme possible pour intégrer au mieux et adapter à son quotidien les travaux issus de la recherche clinique de notre communauté. Le cumul de ces deux réflexions enrichit particulièrement et constitue un socle fiable pour une progression maîtrisée de sa pratique médicale. Quelques fondamentaux sont, dans cette optique, intéressants à appréhender (9).

a) L’expérience : Nous avons tous la pratique d’une certaine quantité de diagnostics et de procédés thérapeutiques (en l’occurrence d’opérations chirurgicales). Les bases en sont codifiées mais l’exercice est toujours une expérience particulière. Pour chaque opération, nous réalisons une expérience, nous n’expérimentons pas au sens de la tentative, mais nous partons d’un fait (ensemble de données), nous réalisons une expérience clinique (ou opératoire) puis nous observons les faits (données). Il s’agit de l’expérience au sens de Claude Bernard (10) : « les faits, l’expérience, les faits ». Nous faisons donc tous de la recherche clinique chaque jour et il est important de pouvoir l’analyser et de se donner les outils pour le faire objectivement (notations goniométriques, indices fonctionnels, etc). On doit donc admettre que la première obligation du médecin est de reconnaître ouvertement la nature propre de son geste thérapeutique quand il le fait, quand il l’envisage et quand il l’apprend, mais aussi quand on lui conseille et évidemment quand on lui vend. « Tous les jours, le médecin fait des expériences thérapeutiques sur les malades, tous les jours le chirurgien pratique des vivisections sur les opérés », « Parmi les expériences que l’on peut tenter sur l’homme, celles qui ne peuvent que nuire sont défendues, celles qui sont innocentes sont permises, celles qui peuvent faire du bien sont commandées. » (11-12). L’expérience n’étant qu’un reflet fugitif de la réalité vraie (13), autant la cadrer au mieux en la formalisant précisément dans notre pratique quotidienne afin de progresser sur des bases scientifiques et non affectives (14) « l’esprit doit se taire et parler sous la dictée (10).

b) La donnée (15) : « La donnée est un élément issu d’une construction » (14), elle est destinée à être traitée pour aboutir à une conclusion qui permet de progresser. Mais il faut savoir l’extraire du quotidien instinctif et affectif. « Le bellâtre se jette dans son bolide et quitte l’allée du château pour s’engouffrer dans la nuit ». Si l’on veut sortir du style romanesque de la gestion de nos données et si l’on veut en tirer matière à traitement scientifique, il faut transformer la phrase ci-dessus en : « quarantaine d’années / européen / cheveux châtains / automobile marque Maserati/ Château de Bellevue / 3h GTM / direction nord nationale 3 ». En déclinant ce principe et en sachant décoder les données à traiter, on apprend à passer, dans un dossier de suivi chirurgical, de « Va bien, content, revient si problème » à « Indice de Constant à 82 %, douleur 13/15, rotation externe – 10°» etc.

c) La corrélation et la causalité : Un observateur extraterrestre armé d’une longue vue inter-galactique constate en observant par la fenêtre d’un grand immeuble sur la planète terre que plus les individus en blanc se précipitent en nombre sur un homme allongé, plus vite celui-ci rend l’âme. Les corrélations sont significativement positives (p<0,05), la thèse de science de notre Martien le prouve à l’évidence, ces hommes en blanc sont dangereux et cette démonstration fera avancer la science sur Mars. Bien évidemment, les hommes en blanc sont en fait des médecins se précipitant au chevet d’un mourant. Ce que notre sociologue extra-terrestre a observé est une corrélation et non pas une causalité, c’est comme si on démontrait que l’intelligence est proportionnelle à la taille des pieds, c’est vrai mais c’est ininterprétable si l’on n’introduit pas un tiers facteur qui est le vrai facteur causal, c’est à dire l’âge ! Le défaut de distinction entre corrélation et causalité est une de nos grandes erreurs au quotidien. Je n’ai pas de bons résultats avec cette prothèse parce qu’elle n’est pas bonne (j’avance une causalité) ou peut être serait-ce parce que je ne la mets pas au mieux, au bon patient (il s’agit d’une corrélation), la causalité pouvant être l’indication, les conditions, le terrain etc...

d) Les statistiques et la statistique, le test d’hypothèse : Les statistiques, c’est faire des colonnes de chiffres de résultats, de moyennes, de mini, maxi etc, c’est décrire par le symbole mathématique une réalité relevée par l’examen clinique et para clinique (amplitudes, niveau de douleur, etc...), c’est dresser une représentation de la réalité. La statistique est une analyse dynamique aidant à des décisions, c’est le test d’hypothèse (vrai ou pas vrai, similaire ou différent) qui nous permet de prendre une décision (16), c’est le seul véritable outil de décision, il se place après la sortie des statistiques descriptives et seule la démonstration de la différence est interprétable. Le risque en pratique quotidienne est donc que dans un test d’hypothèse, il ne faut jamais oublier que seule la différence est significative (je vois une différence), l’absence de différence démontrée ne pouvant RIEN signifier. Deux prothèses ne présentent pas de différence significative jusqu’au jour où l’une d’elle descelle et pas l’autre, la différence devient significative au jour du descellement sur le critère radiologique standard mais l’on découvre que si on avait fait une scintigraphie à ces prothèses 2 ans avant ont aurait démontré une différence significative sur le critère « scintigraphie » qui n’avait pas été étudié. Il ne fallait donc pas dire « il n’y a pas de différence entre ces deux prothèses » mais « en l’état des investigations réalisées et sur les critères actuellement étudiés, je ne trouve pas de différence, ce qui ne signifie RIEN ». On reparlera peut-être des rayons de la téléphonie mobile dans 30 ans, pour l’instant, il n’y a pas de différence significative sur les critères d’évaluation utilisés …

e) Conclusion : Nous réalisons chaque jour des expériences diagnostiques et thérapeutiques permettant d’enrichir nos exercices par une analyse factuelle de données scientifiques bien codifiées en n’oubliant jamais que nous rapportons à un individu l’expérience tirée d’une population. Publier, c’est mettre en vitrine, mais la recherche clinique, nous la faisons tous chaque jour pour nous-mêmes et elle est largement plus précieuse pour nos patients que celle issue de la littérature, même si celle-ci est essentielle. Il est donc important d’utiliser au mieux les indices fonctionnels et les outils de mesures (goniomètres, etc) permettant une évaluation factuelle, objective, traçable et analysable des résultats de son exercice.

Le Bankart par arthroscopie ou la réduction oubliée

a) L’histoire : Dans la nuit des temps de la traumatologie, que l’on peut évaluer au premier homme se cassant la figure, on peut penser que nos ancêtres ont rapidement compris qu’il fallait remettre les os en place avant de les immobiliser. La traumatologie moderne et les synthèses qui y sont liées n’ont pas manqué de codifier pour chaque lésion et chaque processus de fixation le dogme de la réduction / fixation (17). Pour les cas de pseudarthrose, un avivement s’imposait et les cals vicieux non acceptables justifiaient d’une refracture du foyer. Le principe a toujours été de tendre vers la reconstruction anatomique en réduisant au mieux les solutions de continuité et en mettant les tissus dans des conditions de cicatrisation les meilleures possibles pour permettre une synthèse dans des conditions mécaniques optimales. L’école Strasbourgeoise de l’enclouage centromédullaire démontrait au quotidien et même aux plus réfractaires et pressés des jeunes en formation, qu’un foyer non réduit correctement ne permettait pas le passage du clou…

b) La technique : Si l’on en revient à la distension capsulo-ligamentaire dans l’instabilité de l’épaule et à son traitement chirurgical, la capsuloplastie ouverte précisait bien (18) l’importance de l’avivement du rebord antérieur de la glène. Puis l’étude bibliographique montre que l’enthousiasme suscité par la déclinaison endoscopique de cette technique a en fait occulté cette phase technique préliminaire pour se jeter sur les prouesses cathodiques. Nous avons donc vu apparaître en 1991 des communications triomphantes (19) avec un taux de récidive de 0 % ( !) puis la technique s’est diffusée et a montré progressivement certaines limites avec un taux record de 49 % (20) de récidive de luxation de l’épaule, en particulier lorsque la fixation était faite avec des nœuds transosseux au travers de la glène (technique de Morgan - 19). La technique par noeuds transfixiants donnait une tension insuffisante certes, mais elle était surtout appliquée sur des tissus peu ou pas disséqués ce qui rendait difficile voire impossible la réduction et donc la retension des structures capsulo-ligamentaires antéro-inférieures. Le travail réalisé avec Peter Habermeyer (21-22) a permis de mettre en évidence l’histoire naturelle des lésions antéro-inférieures dans l’instabilité en montrant qu’il existait trois points de tensions et de rupture dans l’instabilité antéro-inférieure de l’épaule : l’insertion du bourrelet sur la glène, l’insertion du ligament gléno-huméral sur le bourrelet ou la glène sous jacente et l’insertion du long biceps. Le caractère ectopique des cicatrisations plaçait le bourrelet en dessous du niveau de la glène lui faisant perdre son rôle de « ventouse » générateur de pression négative intra articulaire, la capsule se détendait progressivement puis avec les récidives et le temps les structures antérieures présentaient une dégénérescence globale (fig. 1). Ce travail a démontré le bien fondé d’une dissection adaptée à chacune de ces  lésions ce qui permettait également une libération tissulaire importante autorisant une remise sous tension optimale et facile des structures antérieures et une fixation aisée plutôt que des tractions et déchirures sur des tissus retendus et repositionnés alors qu’ils n’étaient pas libérés. Le retour aux fondamentaux de la libération, réduction puis fixation ajouté à l’apparition de nouveaux implants trans-osseux, a permis à la technique du Bankart endoscopique de devenir le standard actuel pour la prise en charge  des instabilités antérieures de l’épaule sans lésion osseuse importante.

c) L’avenir ? L’avenir est une évolution individuelle « step by step » que chacun devra se choisir et dont le premier stade serait le bankart sous arthroscopie puis progressivement des gestes complémentaires à la carte en fonction de l’importance des lésions. Une retension postéro-inférieure en cas de lésion labrale ou de distension postéro-inférieure associée puis un remplissage en cas de lésion osseuse plus importante et enfin à terme une reconstruction osseuse antérieure lorsque la technique sera fiable, reproductible et plus accessible techniquement. Une étude comparative multicentrique Européenne réalisée par l’Upper Limb Section (ULS) de l’Esska sur le potentiel thérapeutique des différentes techniques utilisées dans l’instabilité antéro-inférieure (23) a démontré que les échelons techniques pour progresser « pas à pas » étaient :

• Retension capsulo-ligamentaire postéro-antérieure : il s’agit de compléter le geste antérieur par une retension postéro-inférieure dans les 27 % de cas où les structures capsulolabrales postérieures sont distendues du fait de l’effet d’étirement de ces structures dans l’instabilité antéro-inférieure, ce geste est facile et augmente la puissance thérapeutique de la retension antérieure.

• Remplissage postérieur : Cette même étude de l’ULS-ESSKA démontre ensuite que la technique du remplissage de l’encoche postérieure de la tête humérale par le plaquage du sous-épineux dans l’encoche, telle que décrite par Eugène Wolf donne, en cas de lésion osseuse limitée, un résultat quasi équivalent à celui obtenu par les butées osseuses endoscopiques, avec une absence de risque d’omarthrose iatrogène à terme (24). Le remplissage constitue donc pour nous un excellent compromis, aisé à réaliser, non dangereux et permettant de stabiliser les instabilités avec lésions osseuses sans réaliser de butée endoscopique avec un potentiel thérapeutique quasi équivalent à celui des butées lorsque les dégâts osseux sont limités.

• La butée endoscopique : réservée pour l’instant aux chirurgiens très expérimentés et aux épaules à charge fonctionnelle à risque avec défect osseux important (25-26). Cette technique est potentiellement la plus sûre pour éviter les récidives mais difficile et donc très opérateur dépendant (fig. 2).

Fig. 1 : Histoire naturelle des lésions capsulo ligamentaires dans l’instabilité antéro inférieure de l’épaule.
Fig. 2 : Puissance thérapeutique comparée de différentes techniques de stabilisation de l’épaule instable (ULS-ESSKA).
Fig. 3 : La zone à réséquer et les trois phases de l’intervention.
Fig. 4 : Acromioplastie pratique, un nouvel horizon avec la tranchée externe.
Fig. 5 : Acromioplastie pratique, le repérage de la partie postérieure de l’articulation acromio claviculaire.
Fig. 6 : Acromioplastie pratique, résection de dedans en dehors.
Fig. 7 : Un cas clinique de rupture massive.



L’acromioplastie, l’équilibre est au milieu

a) L’histoire : Dans les années cinquante, lorsque les épaules étaient trop douloureuses, une acromionectomie était parfois réalisée. Il était déjà bien connu que la suppression de l’acromion et donc de la zone d’appui du bras de levier deltoïdien, si elle pouvait diminuer pour partie les douleurs, entrainait une quasi impotence du membre supérieur avec une impossibilité définitive à lever le bras au delà de 60°. Charles Neer (27) a démontré que la douleur venait d’une zone de frottement limitée à la face inférieure de la partie antéro-latérale de l’acromion et en a déduit qu’il suffisait de réaliser une acromioplastie de la face inférieure de l’acromion pour enlever la douleur tout en préservant le deltoïde et la fonctionnalité de l’acromion. H. Ellman (28) a décrit ce procédé par voie endoscopique ce qui allégeait encore le geste et permettait de ne plus risquer d’abimer le deltoïde. L’acromioplastie est donc devenue un geste de référence, à visée antalgique, dans la prise en charge des épaules douloureuses. Néanmoins ce geste a toujours été décrit de manière générique et la variabilité des angles de pénétration latérale de la fraise additionnée à la variabilité de la perspective de vision du rebord acromial selon la position postéro-latérale de la caméra engage à le codifier un peu mieux afin d’améliorer la constance du geste. Les études ont toujours démontré que la planéité post-opératoire de l’acromion est indispensable à la réussite clinique de l’opération et pourtant les hypo corrections internes et externes sont légion car personne ne sait exactement quoi enlever ce qui fait que cette opération est souvent remise en cause. Nous pensons que c’est la mise en oeuvre qui est défaillante et non pas la technique. Nous proposons donc de la codifier et de la réaliser en trois stades simples mais réalisables en « tout terrain », c’est à dire quelles que soient les angles de vision et de pénétration du shaver : 1° la réalisation d’une « tranchée témoin » externe de 6-8 mm de profondeur et dont le départ postérieur se fait progressivement, sans marche d’escalier, puis 2° la recherche du liseré blanc correspondant à la limite du périoste postéro-médial de l’acromioclaviculaire et de la capsule articulaire puis 3° la résection de la face inférieure de l’acromion, de dedans en dehors, en s’attachant à éviter les marches d’escalier postérieures, jusqu'à obtention d’un acromion plat (fig. 3-4-5-6).

b) La technique, son indication : Il est néanmoins important de ne pas oublier qu’il s’agit d’un geste antalgique symptomatique, il soigne la conséquence du déséquilibre du recentrage dynamique de la coiffe et sûrement pas sa cause. L’aspirine diminue la fièvre mais ne gère pas les causes de la fièvre. Aussi après un engouement immodéré pour ce geste « à tout faire » où l’indication était conséquence du symptôme et oubliait la recherche des causes, l’acromioplastie a été massivement critiquée en omettant également le plus souvent que plus que le geste, c’est aussi l’indication qu’il fallait clarifier. Didier Patte, le fondateur de la chirurgie de l’épaule en France l’avait très bien exprimé : « de la coiffe à la voûte » (29). Le premier geste thérapeutique doit chercher à être étiologique :

• Rupture de coiffe : Une coiffe rompue doit être réparée si le geste est possible et valable dans le temps c’est à dire si la dégénérescence graisseuse le permet avec un pronostic anatomique de continence pérenne dans le temps. La reconstruction au delà de 65 ans ne neccéssite pas d’être systématique compte tenu de l’histoire naturelle du vieillissement de la coiffe (30, 31, 32).

• Raideur de l’épaule (33,34,35) : une épaule même modérément enraidie génère obligatoirement un conflit, il faut traiter la raideur et ne poser l’indication d’acromioplastie qu’en cas de persistance de conflit une fois l’épaule souple et son potentiel musculaire recouvré (symétrique).

• « Déséquilibre du recentrage dynamique par sur ou sous utilisation » : une musculature normale trop sollicitée peut donner des signes de conflit, ceux-ci disparaitront avec la normalisation de l’activité. Une musculature insuffisante entrainera aussi un déséquilibre du recentrage gléno huméral avec conflit sous acromial secondaire (30, 36). Il n’est qu’à voir les douleurs persistantes chez les personnes diminuant l’utilisation de leur épaule.

c) L’avenir ? : l’acromioplastie ne doit se concevoir que comme un geste symptomatique lorsque l’épaule présente un déséquilibre du recentrage dynamique dont nous ne pouvons traiter la cause (30). Il faut donc, avant de proposer ce geste,  adapter la charge fonctionnelle et en particulier remuscler, même au prix d’une certaine douleur dans la mobilisation, les épaules affaiblies par défaut d’utilisation physiologique. Il faut assouplir les épaules raides et réparer les coiffes si il y a bénéfice pour le patient. Auquel cas, compléter la réparation par une acromioplastie est logique car nul ne peut prédire la capacité de recentrage dynamique de la coiffe réparée à terme et l’acromioplastie, sans préjuger de l’évolution naturelle de chaque articulation, n’a pas démontré de risque majoré d’excentration ou d’effets secondaires autre. Par contre la planéité parfaite est le critère absolu de la réussite (37, 38). L’avenir de l’acromioplastie sera compromis le jour où nous serons certains de la réussite du traitement étiologique à l’origine de la perte du centrage dynamique, à défaut et dans la mesure où l’acromioplastie n’a pas démontré d’inconvénient, nous pouvons considérer que ce geste nous protège de la récidive douloureuse.

Les prothèses inversées, réalités et marketing

a) L’histoire : Pendant des années, le concept de la prothèse inversée telle qu’inventé par Grammont (39) a fait l’objet de peu d’intérêts, voire de nombreuses critiques. Une première génération d’arthroplasties inversées a fini par être développée (Delta) avec des déboires nombreux mais aussi des réussites remarquables chez des patients âgés douloureux et impotents (40). La diffusion de ce type d’arthroplastie restait néanmoins confidentielle et les indications justement limitées au patients âgés avec omarthrose excentrée et douloureuse (41, 42, 43, 44). Le consensus était assez unanime sur les limites de ce type d’implant jusqu'à la sortie de modèles palliant certains défauts de la génération précédente. La communication sur ce type de prothèse a mis en avant son intérêt essentiel sur les omarthroses excentrées et donc à coiffe massivement rompue ou chez les patients agês avec une omarthrose encore centrée comme par exemple celles avec une coiffe fine et non fonctionnelle (41, 42, 45, 46). Très rapidement le paradigme des indications prothétiques a basculé et la prothèse inversée est devenue le remède « miracle » dès que le bras ne lève plus. A ce jour et en quelques années, plus de 60 % des arthroplasties d’épaule implantées sont des prothèses inversées ce qui ne correspond pas à l’épidémiologie des indications posées. On constate donc un glissement des indications de prothèse inversée sur rupture de coiffe non réparable et ce même en l’absence d’arthrose.

b) L’étude : Lors des séances de la Sofcot 2010, un cas clinique avec vidéo (fig. 7) a montré un patient de 70 ans, avec une rupture ancienne et peu symptomatique du sus épineux, complétée 4 mois auparavant à la suite d’une chute par une extension postérieure de la rupture sur le sous épineux. La clinique montrait un signe du clairon positif, un conflit modéré, une petite raideur en rotation externe à -20°, des signes de déficits musculaires tous positifs, une douleur moyenne et une arthrose minime débutante. Ce patient avait bénéficié sans résultat de plus de 30 séances de rééducation. Au vote électronique (quelle est votre option ? : rééducation ?, auto rééducation ?, acromioplastie ?, réparation coiffe ?, prothèse céphalique ?, totale, inversée ?, arthrodèse ?), 64 % des votants ont posé l’indication d’une arthroplastie inversée. Ce patient, dont le signe du clairon était dû à la compensation réflexe de sa raideur en rotation externe et à la faiblesse liée à l’absence de mobilisation suffisante de l’épaule a recouvré des amplitudes activo passives complètes et indolores après six semaines de rééducation de musculation complétée par un travail intensif d’auto rééducation par des exercices n’hésitant pas à aller au delà du seuil douloureux et répartis sur l’ensemble de la journée. La vidéo (fig. 8) datée présentée à la SOFCOT faisait foi d’un patient heureux de s’en être tiré à si bon compte …

c) La réflexion : Aucune indication ne s’impose en dehors d’une réflexion critique personnelle sur chaque patient. Comment peut-t-on faire basculer les règles de l’art en si peu de temps alors que nous savons que les articles et communications mettent des années à imposer une simple évolution des pratiques (47) ? Cela signifie que la vision de la communauté a changé trop rapidement et ce suite à l’intégration d’arguments nouveaux, attractifs et scientifiquement recevables. L’impact des productions scientifiques est traçable et ne peut être assez puissant pour modifier aussi rapidement notre pratique. Nous connaissons tous le rôle d’information au quotidien des industriels. Ce rôle est essentiel mais il doit être soumis à notre capacité discriminante. Si l’on admet que chacun d’entre nous passe 2 heures par mois avec des commerciaux de l’industrie et 5 jours par an avec 8 heures de présence en congrès, cela représentera 24 heures d’argumentation commerciale (en générale assez attractive) versus 35 heures de communications scientifiques (souvent un peu abscondes). Le calcul est que dans ce cas, 40,67 % de notre temps de formation annuel est réalisé par des commerciaux dont la formation spécifique sur un produit se fait souvent en quelques heures. Cela doit nous inciter à plus de prudence face à la force de frappe commerciale, même si le vernis scientifique est plausible. La prothèse inversée est un implant utile mais d’indication limitée aux omarthroses excentrées douloureuses avec ruptures irréparables de la coiffe et un handicap fonctionnel avéré chez les patients âgés demandeurs de chirurgie.

Fig. 8 : Les critères du bon positionnement prothétique.
Fig. 9, 10, 11, 12 : Fiche d’auto rééducation P1, P2, P3, P4.
Fig. 13 : Evolution comparée de la fonction des populations rééduquées et opérés.
Fig. 14 : Evolution comparée de l’efficacité thérapeutique de chaque technique sur la fonction.
Fig. 15 : Algorythme de prise en charge des raideurs de l’épaule.
Fig. 16 : Jugger Knot, l’implant suture.
Fig. 17 : Jugger knot déployé sur os. Fig. 18 : Jugger knot déployé dessin.

 

La mise en place d’un implant, l’exemple de la coupe du col huméral dans la  prothèse d’épaule « quand tout est variable, rien n’est gérable »

a) L’histoire : Après les arthroplasties monobloc puis modulaires de l’épaule, la dernière génération des prothèses d’épaule se veut anatomique. Le concept étant de reconstruire au plus proche de l’épaule originale en se basant sur les données habituelles de la littérature mais aussi et surtout sur les mesures controlatérales. Un premier travail anatomo clinique avait été initié par la Sofcot en 1996 (Symposium M. Mansat) et avait démontré quoi ?. La validité de la reconstruction anatomique et son influence sur le résultat clinique et la tenue prothétique dans le temps s’étudient au mieux par des études anatomo radiologiques comparatives entre l’épaule prothèse et l’épaule controlatérale lorsqu’elle est saine. Tous les travaux publiés depuis insistent sur l’importance d’une distance tête prothétique-trochiter réglée à 6mm, d’un espace sous acromial de 8mm et surtout d’un déport latéral de 30 mm (fig. 8) (48, 49, 50, 51). Les incidences cliniques et les différences de taux de descellement sont significatifs et engagent donc à une reconstruction la plus anatomique possible. Le concept de modularité des implants s’est donc progressivement complété de celui de l’adaptabilité des implants, soit la possibilité de faire varier chaque critère « à la demande » afin de pouvoir aller au plus près des références anatomiques. Les critères sont sur le versant huméral, la coupe du col, la rétroversion, les débords supérieurs, inférieurs, postérieurs et antérieurs de la tête par rapport à la coupe osseuse et l’excentration (offset) de la tête céphalique. Sur le versant glénoïdien, les critères essentiels sont le centrage de la glène et son épaisseur implant en place avec ou sans métal back. Enfin les relations déduites entre le versant huméral et glénoïdien comme le déport latéral et les différents centres de rotation (distance et angle entre le centre de rotation de la glène et celui de la tête, etc) conditionnent la bonne efficacité prothétique et sa tenue dans le temps (52). Ces critères radiologiques standard sont fiables (53, 54, 55) et permettent d’étudier la valeur de la reconstruction anatomique. Ils doivent être mesurés et comparés aux mesures réalisées à l’identique sur le côté controlatéral sain. Une première étude radio anatomique comparative réalisée (non soumise et non publiée) a soulevé le problème de l’adaptabilité des différentes pièces de l’implant qui en pratique clinique ne faisait en fait que compenser la variabilité de la coupe du col ce qui a été confirmé par des travaux plus récents (56, 57). La coupe du col représentant dans notre travail 83 % du résultat de TOUTES les autres mesures, cela signifiait que la distance tête – trochiter, la latéralisation et les différents critères de débords et déports étaient essentiellement conditionnés par la coupe du col et que le potentiel d’adaptation des différentes pièces et leur modularité s’épuisait dans la compensation d’une coupe aléatoire ou donc souvent non adaptée (58). Il est bien connu en statistique que les variables se neutralisent lorsqu’elles sont en trop grand nombre, cela est également le cas dans l’exercice pratique, trop de paramètres ne peuvent être intégrés simultanément par l’opérateur et ce d’autant plus que le repérage précis  du col anatomique en per opératoire est parfois une gageure.

b) L’étude : Une nouvelle étude anatomo radiologique portant sur 64 implants à glène cimentée a été réalisée à partir d’un implant dont l’ancillaire de coupe du col huméral est fixé à 135° (Arrow tm) (58). Les mesures ont été réalisées de manière comparative et bilatérale, en face et vue axillaire sous scopie par un opérateur unique indépendant (57 mesures avec application d’un coefficient de grandissement au centième). Les résultats ont démontré la fiabilité et la constance de l’ancillaire avec une coupe effective à 135°±1,6, une tige humérale centré (1,6° / -1, +4°), une rétroversion significativement inférieure aux 20° planifiés (p<0,05, -34°, +18°), un rapport d’excentration de la tête de 2/3-1/3, une distance bord externe de l’implant céphalique et trochiter de 2,8 mm (contro lat. : 4,8, NS : non significatif), une distance entre le centre de la tête et l’axe huméral de 4,4 mm côté prothétique pour 4,9 mm côté sain, une glène centrée (0,50 contre 0,58 coté sain), une distance de 23 mm entre le centre de rotation de la tête prothétique et le centre de la glène (contro lat. sain : 24,6 mm), une latéralisation de l’axe huméral de 29 mm pour 28,6 mm du côté sain (le chiffre clé optimal étant 30 mm), un espace sous acromial de 8,2 mm (contro latéral sain : 8,4) et enfin une distance entre le bord externe du trochiter et le bord externe de l’acromion de 8,33 mm (contro lat. sain : 8,4). Cette dernière distance est importante car elle conditionne le bras de levier deltoïdien. A part la rétroversion inférieure (p<0,05) il n’y avait pas de différence significative sur les autres mesures avec le côté sain. L’ostéotomie du col était corrélée avec la latéralisation (p<0,05), la distance entre la tête prothétique et le sommet du trochiter (p<0,05), le centre de rotation de la tête et la surface glénoïdienne (p<0,05). Les autres critères d’études étaient invariants et donc sans corrélation possible ce qui prouve la neutralisation des tiers facteurs sources d’erreurs de positionnement lorsque la coupe est fixée et l’ancillaire fiable. Ce travail a démontré qu’une coupe du col à 135° avec un coefficient de variation inférieur à 2 % tel qu’obtenu dans cette étude est le critère essentiel de la reconstruction anatomique prothétique. Les travaux fondamentaux anatomiques précisent que le col anatomique n’est de 135° que dans 80 % des cas mais le chirurgien est capable de pondérer son geste pour ces cas particuliers. Le plus important est que ce travail démontre que la pratique chirurgicale a besoin d’un « POINT FIXE » à partir duquel le chirurgien peut garder la main pendant l’opération pour adapter au mieux les implants et pouvoir exploiter leur adaptabilité au mieux, y compris lorsque les mesures pré opératoires sont dans les extrêmes. Cela doit se faire avec un ancillaire précis qui justement permettra au chirurgien une marge décisionnelle qu’il pourra maîtriser pendant chaque étape de l’opération au lieu de courir à rattraper les cumuls des variations possibles. Ce travail conforte en étude clinique les travaux anatomiques comparatifs de Ianotti et all (55, 56) qui relevaient déjà les limites des études postulant l’intérêt d’une coupe variable.

c) La réflexion ? : En l’état actuel des connaissances, des planifications pré opératoires et des difficultés de repérage per opératoire, une coupe fixe donne les meilleures garanties d’une reconstruction anatomique et permet de limiter dans les mises en place prothétiques les artifices techniques comme par exemple la compensation par l’offset de la tête des coupes en varus ou valgus ou la latéralisation osseuse rattrapant les insuffisances conceptuelles de la latéralisation de l’implant original.

L’auto rééducation de l’épaule, une éducation au quotidien

Le patient est autorisé à se prendre en charge et l’auto rééducation est un outil thérapeutique économique, disponible quasiment 24h/24h et potentiellement efficace. L’auto rééducation est donc le fruit de la volonté du patient à progresser. Cette volonté est conditionnée par le courage, la confiance réciproque et l’éducation thérapeutique du patient (59). Pour le praticien, l’auto rééducation est un outil qui semble souvent hasardeux car peu codifié et difficile à intégrer dans la chaine du soin (60, 61).

Compte tenu de l’absence de risque objectif à la mobilisation pour les patients douloureux, raides ou après des interventions de type acromioplastie et des difficultés et variabilités des prises en charges de kinésithérapie en ville, j’ai souhaité développer une fiche d’auto rééducation particulière. Le cahier des charges était qu’elle présente des gestes simples, aisés à retenir car issus des mouvements habituels de la vie quotidienne et que ces gestes pouvaient être réalisés seul, sans matériel et à longueur de journée car intégrables dans une activité de tous les jours, même dans un contexte professionnel. La méthodologie de création de cette fiche a été de prendre comme postulat que des gestes proposés par les patients étaient forcément en dehors de toute connaissance physiopathologique, ne pouvaient être que faciles à réaliser et seraient donc aisément reproductibles. Restait à voir si ces mouvements pouvaient permettre l’antalgie, l’assouplissement, la musculation et le travail de toutes les amplitudes. J’ai donc demandé pendant 6 mois à mes patients au lendemain d’une acromioplastie sans geste de réparation, de montrer au personnel les mouvements qu’ils pensaient utiles dans l’optique de la pleine amplitude et de la préservation des amplitudes passives et ce après leur avoir expliqué qu’il n’y avait aucun risque même si certains mouvements étaient douloureux. J’ai collecté ainsi une trentaine de mouvements qui en fait étaient très similaires et j’en ai tiré une fiche de 8 exercices avec des noms simples suggérés par les patients (« le cowboy », « la poule », etc...). Comme exercice scientifique, on ne peut pas faire plus primitif. Avec le recul, cette fiche est devenue un outil de travail au quotidien pour toutes mes épaules et elle est un lien majeur entre le thérapeute et le patient. Le prix à payer est de passer quelques minutes pour l’éducation thérapeutique mais le bénéfice est très important. Cette fiche, conçue à l’origine pour pallier au manque de kinésithérapeutes de mon service a également fait la preuve de son utilité pendant le symposium de la SFA sur les raideurs de l’épaule (33,34,35). Elle est traduite dans de nombreuses langues démontrant ainsi qu’une idée simple peut devenir une production scientifique utile (fig. 9-10-11-12).

La prise en charge des raideurs de l’épaule ou la chute des dogmes

Les raideurs de l’épaule font partie de nos fléaux quotidiens, plus de 800 articles ont été publiés sur le sujet ces 15 dernières années sans qu’aucun consensus puisse s’en dégager. Nous avons donc mené avec la SFA (33, 34, 35) la première étude prospective comparative des six techniques les plus fréquemment utilisées pour la prise en charge des raideurs de l’épaule. 235 patients ont été inclus dans ce travail, avec un  suivi journalier ou hebdomadaire pendant les six premières semaines de prise en charge puis un suivi mensuel jusqu'à 6 mois et une révision finale. Les résultats ont été particulièrement édifiants, en voici les grandes lignes :

Globalement, la puissance thérapeutique de chaque technique, (de l’auto rééducation exclusive à la capsulotomie suivie d’un cathéter et d’une rééducation en centre) est équivalente au jour de la révision finale (fig. 13 et fig. 14) ce qui signifie que quel que soit la technique employée, on arrive à peu près au même résultat. L’auto rééducation apporte les résultats les plus rapides en particulier sur la douleur mais s’essouffle après 6 à 8 semaines ce qui justifie d’un encadrement de rééducation. La capsulotomie est en fait couplée à un bloc antalgique, une mobilisation et une rééducation conventionnelle ce qui est lourd mais permet une absence de récidive de la raideur pour certains cas particuliers.

• Le respect du seuil de la douleur est un dogme toxique. « Il faut passer d’une douleur infligée à un patient passif et apeuré à une douleur gérée par un patient actif et rassuré (34) ». Les patients ne respectant pas le seuil douloureux ont rapidement moins mal que les autres.

• L’essentiel des exercices de rééducation conventionnelle avec respect du seuil douloureux et appliqué par des kinésithérapeutes est délétère les 3 premières semaines de prise en charge. La rééducation doit être avant tout une éducation thérapeutique du patient avec réalisation d‘une auto rééducation intensive n’hésitant pas à aller au-delà du seuil douloureux par des exercices répartis sur l’ensemble de la journée et encadrés par un rééducateur ou kinésithérapeute averti (c’est à dire n’ayant pas peur et lisant les articles du RCO-OTSR tout autant que maîtrise Orthopédique).

• L’algorythme pour la prise en charge des raideurs de l’épaule et que nous avons proposé au final est très simple (33) : les techniques doivent être intégrées comme étant complémentaires et la réussite thérapeutique relèvera d’un algorythme adapté plus que d’un choix technique particulier. Quel que soit le stade et l’évolution antérieure, nous proposons (fig. 15) :

- Du 1° au 3° mois : une auto rééducation avec incitation supra douloureuse encadrée par un kinésithérapeute averti.

- Du 3° au 6° mois : si échec et certitude du travail réalisé par le patient, la distension (T5) ou le bloc (T4) peuvent être éventuellement envisagés.

- A 6 mois : si toujours échec et certitude du travail réalisé et après nouveau bilan étiologique : capsulotomie endoscopique.

Fig. 19 : Petite rupture arciforme.
Fig. 20 : Suture petite rupture arciforme.
Fig. 21 : Grosse rupture arciforme.
Fig. 22 : Suture grosse rupture arciforme.
Fig. 23 :  Rupture en « L » inversé.
Fig. 24 : Suture rupture en « L » inversé.
Fig. 25 : Rupture partielle profonde.
Fig. 26 : Suture rupture partielle profonde.



L’information des patients est un soin

L’information des patients est un soin et un élément majeur de la santé publique, cela améliore la qualité de nos exercices, valorise notre activité et notre relation au patient et de manière non accessoire, nous protège (62, 63, 64, 65). Lorsque l’on sait que 63 % des orthopédistes libéraux ont chaque année un recours et que 49 % des condamnations pénales de praticiens sont liées à un défaut d’information (66, 67, 68), mis en avant par la partie adverse et justifiant d’une condamnation même en l’absence de faute, cela engage à s’y investir un peu plus. Les choses se compliquent alors sur l’outil à utiliser et les modalités et traçabilités de la communication de cette information aux patients. Les études réalisées par Persomed se sont imposées comme utiles au plus grand nombre (69, 70, 71) et en particulier une étude prospective randomisée publiée dans une revue juridique internationale (Experts) afin de démonter l’intérêt et les limites pratiques de l’information périopératoire (72). Les résultats de ce travail  étaient clairs : il n’existe aucune étude sur l’impact des documents d’information fournis aux patients au décours d’un entretien préopératoire ni d’analyse sur le niveau de preuve qu’ils peuvent apporter. Trois supports différents d’information élaborés par Persomed (fiche bénéfices/ risques, résumé 2pp., fascicule exhaustif 12-15pp) ont été utilisés dans une étude comparative mono centrique randomisée chez 60 patients, dont 52 prospectifs, devant bénéficier d’implants prothétiques en chirurgie orthopédique.

La compréhension subjective (84 %), l’intérêt pour le document (87 %), la sécurisation (71 %) ainsi que les ratios de compréhension objectives (71 %-QCM) des patients étaient meilleurs après lecture des fascicules (documents les plus exhaustifs) qu’avec les autres documents (p<0,0001). 88 % des patients ont accepté de signer un « consentement éclairé » sans aucune information opératoire. Ce taux descendait à 40 % si une information courte était fournie. Dans les deux cas, l’impact était négatif avec sentiment de défiance spontanément évoqué dans le groupe avec information courte. Le groupe s’étant vu remettre un fascicule d’information a signé dans 95 % des cas, mais avec un délai de réflexion de 24h et avec un impact toujours très positif. L’étude a montré que les patients s’intéressent, comprennent et se sécurisent grâce à une information préopératoire à la condition que celle-ci soit la plus complète possible. Une information parcellaire génère de la défiance par la mise en relief des informations manquantes. Les fiches bénéfices et risques et les consentements éclairés ont un impact négatif et permettent difficilement d’accéder à la preuve littérale du contenu de l’information. Notre position est que l’information des patients ne doit pas se réduire à une information négative sur les risques, elle doit être globale, pédagogique et positive sur le processus thérapeutique qui doit mener à la guérison espérée.

La réparation endoscopique des ruptures de la coiffe, la quadrature du cercle

L’évolution des techniques de réparation de la coiffe des rotateurs est intéressante à plus d’un titre car la technique chirurgicale a toujours en fait comporté deux volets qui n’ont jamais été assez individualisés dans nos réflexions :

• l’acromioplastie qui est une technique antalgique symptomatique,

• la réparation proprement dite des tendons qui est une technique visant à restaurer la fonction musculotendineuse.

L’acromioplastie étant partie de la voie d’abord des techniques de réparation conventionnelles ouvertes, l’évaluation de ses résultats se faisait globalement sans qu’il n’ait jamais été possible scientifiquement d’individualiser  la part respective de ces deux volets techniques dans le résultat clinique global. Les résultats cliniques ont toujours été assez bons après réparation des ruptures de la coiffe mais il a fallu attendre les années 90 pour que quelqu’un s’intéresse à la réalité des réparations et du devenir des coiffes réparées (73, 74). On a alors constaté des taux de rupture itératives allant jusqu'à 85 % (38) avec des résultats cliniques préservés. Ces ruptures étaient dûes soit à un défaut de cicatrisation soit à un lâchage secondaire. Force est alors de constater que l’essentiel du résultat clinique était dû à l’antalgie apportée par l’acromioplastie, même si les ruptures continentes à la révision avaient toujours un meilleur score de Constant (74, 38).

L’arthroscopie a permis de respecter au mieux le deltoïde et de scinder, si besoin était, les deux gestes. La réparation endoscopique s’est progressivement imposée ces dernières années et progresse actuellement sur les trois critères qui conditionnent sa validité :

1°. L’intégration de la vision biologique de la réparation avec le constat de l’apport par application directe post opératoire des débris et saignements consécutifs à l’acromioplastie sur la zone de réinsertion et favorisant donc la métaplasie osseuse et les travaux sur les PRP (75).

2°. Le concept de la reconstruction la plus anatomique possible de la zone initiale d’insertion du tendon (« footprint »)(76) par une zone de réinsertion permettant d’apposer sur le trochiter une surface suffisante à la métaplasie dans une zone correspondant au mieux à la surface d’insertion originale du tendon.

3°. Des implants de plus en plus adaptés aux contraintes mécaniques de la réparation et pour lesquels nous recherchons des montages plus faciles et plus adaptés.

En reprenant ces concepts, les techniques de réinsertion endoscopique proposent des alternatives techniques (simple rang de réinsertion, double rangée, etc.) mais aucune ne donne de résultats idéaux (77, 78, 79) , il faut donc trouver un compromis entre faisabilité du geste et valeur anatomique et biologique de la réparation.

Notre réflexion est basée sur trois points :

• Est-il indispensable que la surface d’apposition du tendon réinséré soit identique à la zone originale ? Ou s’agit-il seulement d’obtenir pendant la réparation une surface minimale nécessaire à avoir une métaplasie solide et durable c’est à dire biologiquement capable de nourrir le tendon réinséré et mécaniquement adaptée à la fonction du muscle concerné ? Nous pensons que les profondes tranchées osseuses de la chirurgie conventionnelle ouverte jouaient ce double rôle biologique et mécanique au mieux et que le travail sur le « footprint » confirme juste la nécessité d’une zone de réinsertion mécaniquement solide et biologiquement active. Cela n’était pas le cas pendant des années avec la chirurgie de réparation endoscopique, les avivements réalisés étant souvent symboliques et les zones de contact du tendon réinséré insuffisantes.

• Les techniques de réinsertion actuelles en particulier celles en double rangée, se focalisent trop sur la surface à réinsérer et oublient les contraintes mécaniques de l’épaule en mouvement en créant des zones d’apposition étendues et surtout rigides ce qui crée des zones de cisaillement. Elles négligent également d’insister sur l’avivement biologique de la zone d’apposition en particulier car cela fragiliserait la tenue des implants dans le trochiter. Les travaux en cours confirment les interrogations sur la validité mécanique et biologique de ces montages (78, 79).

• Pour notre part, notre expérience du double rang au moyen d’implants divers est mitigée avec des patients souvent plus douloureux après montage en double rang et nous faisant avancer l’hypothèse que les ruptures itératives étaient plutôt dûes à un défaut de cicatrisation après réparation en simple rang avec un bord tendineux libre et à une rerupture par déchirure de la jonction musculotendineuse en cas de double rang et en particulier en cas de système rigide de type quadrilatère (suture bridge etc...).

Nous pensons donc que la taille des implants, les distances nécessaires à la construction d’un double rang et le peu de flexibilité et de coulisse des jeux de suture sont des facteurs obligeant à un montage large en taille, lourd en matériel et surtout mécaniquement trop rigide par rapport aux contraintes d’adaptabilité, en particulier rotatoires, des zones d’insertion de la coiffe sur la tête humérale. Cette rigidité expliquant un fond douloureux plus présent en post opératoire et le type nouveau de reruptures constatées dans l’usage de certains double rang. D’où le sentiment qu’en privilégiant un concept, celui d’une surface d’insertion, on en avait oublié la nécessaire adaptabilité dynamique et négligé la contrainte biologique. Il faut donc un système où les implants puissent être les moins encombrants possibles et dont les positionnements puissent être les plus libres possibles pour s’adapter à chaque type de rupture mais aussi aux conditions pratiques de l’opération (!). Il faut surtout un système permettant d’assurer une zone de contact nécessaire et suffisante, assez proche mais pas obligatoirement identique à la zone du foot print original tout en permettant à cette zone de contact d’être maintenue pendant les rotations et autres mouvements de l’épaule sans que le montage ne cisaille les tendons réinsérés.

Nous avons donc décidé d’utiliser le Jugger Knot qui est un simple fil de suture avec une boucle que l’on pousse sous la corticale et qui s’ouvre avec la traction de la suture avec une résistance à l’arrachement correspondant aux meilleurs standards (80, 81, 82) (fig. 16-17-18). Ce type d’implant est économique, de taille minime et autorise aisément tout type de montage sans perte de capital osseux. Sa petite taille et le fait de pouvoir mettre plusieurs implants quasiment au même endroit rend le geste plus aisé et autorise le renforcement de la réparation ainsi que de multiples tentatives infructueuses et ce sans incidence sur le montage final !

Nous avons donc travaillé sur différents types de montages qui n’ont rien d’extraordinaire sauf que la nature même de l’implant choisi permet de positionner côte à côte plusieurs implants sans se poser de questions sur leur tenue par rapport à l’implant voisin et sans inquiétude si la réduction n’est pas parfaite au premier essai, cela est toujours « rattrapable ». Il est également aisé de retirer la suture si le montage n’est pas jugé satisfaisant et les migrations même secondaires ne peuvent être dangereuses. Nous pensons que ce type d’implant quasi biologique « redonne la main » au chirurgien et lui permet de décider à la carte du montage qu’il souhaite, avec un implant peu agressif, peu onéreux (ce n’est qu’une suture) et facile à utiliser.

Nous présentons ci-après les types de montage que nous utilisons. Ceux-ci combinent le plus souvent l’utilisation du Jugger Knot 2,9 conçu pour l’implantation sous corticale humérale et le Jugger Knot 1.4 prévu pour une implantation sous glénoïdienne de type Bankart ou Slap. L’implant 1.4 ne peut suffire à une rupture transfixiante de la coiffe mais peut compléter utilement « à la demande » un montage utilisant l’implant prévu pour les réinsertions de la coiffe en utilisant la technique du « surfilage ». Nous proposons un montage en « V » unique surfilé pour les petites ruptures arciformes (fig. 19 - 20), un double « V » surfilé pour les grosses ruptures arciformes (fig. 21 - 22), un montage « à la carte » avec « V » sur la base du « L » en cas de rupture angulée (fig. 23 - 24) et la possibilité de renforcement ou de réparation des ruptures partielles profondes par insert transfixiant de petite taille (1,4 mm) (fig. 25 - 26).

Le cahier des charges est :

• avivement médial profond et correspondant à peu près à la zone du « footprint » original

• implant de réduction et de fixation latéral, si possible en dehors de la zone d’insertion du tendon et créant un pivot latéral (JK 2,9)

• un point en « V » le plus large possible pour garder le contrôle de la tension et du plaquage ou emplacement de la zone à cicatriser dans les mouvements de rotations de l’épaule

• un surfilage médial non serré par dessus le point en « V » dans la zone d’apposition souhaitée (JK1,4).

Ce cahier des charges reprend celui d’une écoute de voile (« spinnaker technique ») avec un point d’écoute acceptant le pivot de la voile et un surfilage sécurisant les tensions au  point d’écoute. Nous pensons que c’est le principe du montage qu’il faut retenir (point latéral rotatoire et surfilage médial) et qu’il faut essayer de s’en approcher au mieux, ce qui n’est pas toujours facile en pratique, en particulier pour les grosses ruptures nécessitant

une chevauchement des « V » (fig. 23). Mais de toute façon et en règle générale pour tout ce qui est de l’acte opératoire, nous recommandons chaudement la technique la plus largement éprouvée par tous et ce dès les premières années de notre plus tendre vie chirurgicale, celle du D.T.T.S. (Débrouille Toi Tout Seul).

Le travail présenté n’est qu’une réflexion étayée par des années de réflexions et une première expérience pratique positive sur un nouvel implant. Les travaux biomécaniques sur l’implant et son montage et les bases biologiques de cette réflexion sont connues (80, 81, 82) mais il ne s’agit pour l’instant que de « spéculations étayées » et personnelles et qui n’auront valeur de fait scientifique qu’une fois les premières séries multicentriques comparatives avec contrôle anatomique réalisées et publiées dans des revues référencées. Il ne faut donc en retenir que les principes avérés, c’est à dire une préparation de la surface de réinsertion et un montage mécanique solide et non toxique pour les structures anatomiques c’est à dire acceptant les mobilisations en particulier rotatoires sans cisaillement tendino-musculaire. Ensuite, si l’on veut suivre ces fondamentaux, le plus important est de le faire avec le meilleur implant du monde, c’est à dire celui que l’on maîtrise au mieux et que notre système de santé veut bien encore offrir à notre patient.

Conclusion

En quelques  paragraphes, voici présentés les bornes, les références, en fait le déroulé des étapes qui ont construit un exercice chirurgical. C’est peu et beaucoup à la fois mais l’essentiel est dans le sens personnel que chacun donne à son exercice considérant que l’essentiel est peut-être que « D’abord, il faut faire attention »1 et qu’il ne faut «jamais lâcher »2.  

-------------------------
1 E. Schvingt - 2 Lord Pittbull

 

 

BIBLIOGRAPHIE

1. Broussais François Joseph Victor,  Histoire des phlegmasies ou inflammations chroniques, fondée sur de nouvelles observations de clinique et d'anatomie pathologique, 1808.
2. Chazaud Jacques, François-Joseph-Victor Broussais, de l'irritation à la folie; Erès ed. 1992
3. Kervran R, Laennec, médecin breton, Hachette, Paris, 1955, 268 p.
4. Laennec, De l'Auscultation médiate, ou Traité du diagnostic des maladies des poumons et du coeur, fondé principalement sur ce nouveau moyen d'exploration (2 volumes, 1819
5. Marcu Eva, Répertoire des idées de Montaigne, Droz, 1965.
6. Sevillia J. Le Terrorisme intellectuel de 1945 à nos jours, éd. Perrin, 2000
7. Renan E., Henriette Psichari, Œuvres complètes, t. I, Calmann-Lévy, 1961, p. 945
8. Gleyze P., Introduction à la recherche clinique expérimentale Mémoire de DEA, Unité fondement des sciences du CNRS (UPR 256). Dépt. de biostatistique, Strasbourg, 1992
9. GLeyze P. La donnée en recherche Clinique, de la Philosophie des Sciences à l’analyse Statistique, Bull. Hist. Epistém. Sc. Vie, 1999, 6(1),47-54
10. Bernard C., Introduction à l’étude de la médecine expérimentale, Champs, Flammarion, 1984
11. Canguilhem G., Etudes d’Histoire et de Philosophie des Sciences, Librairie philosophique J. VRIN, 5e ed., 1989
12. Canguilhem G., Le normal et le pathologique, Quadrige, Presses Universitaires de France, 3e ed., 1991
13. Platon, La République, livres VI & VII, O.C.T.1, La pléiade
14. Poincaré H., La science et l’hypothèse, Champs, Flammarion, 1968
15. Lalande A., Vocabulaire technique et critique de la Philosophie, Presses Universitaires de France, 17e ed., 1991
16. Neyman J., Pearson E., On the problem of the most effecient tests of statistical hypothèses, Phil. Trans., Roy. Soc. A., 1933, 289-337
17. Ruedi TP., Buckley R.E., Moran C., AO Principle of Fracture Management, Second Expanded édition, 2007
18. Bankart AS : Recurrent or habitual dislocation of the shoulder joint. Br Med J, 1923, 2, 1132-1133.
19. Morgan CD. Arthroscopic transglenoid Bankart suture repair. In: Paulos LE, Bone JE, eds. Operative Techniques in Shoulder Surgery. Gaithersburg, MD: Aspen, 1991;71-77.
20. Walch G, Boileau P, Levigne C, Mandrino A, Neyret P, Donell S, Arthroscopic stabilization for recurrent anterior shoulder dislocation: results of 59 cases, Arthroscopy. 1995 Apr;11(2):173-9
21. Gleyze P. Habermeyer P., Aspects arthroscopiques et évolution chronologique des lésions du complexe labro-ligamentaire dans l'instabilité antéro-inférieure post-traumatique de l'épaule. Etude prospective sur 91 cas , Revue de chirurgie orthopédique  - 1996  Vol. 82  Ed. 4
22. Habermeyer P., Gleyze P.,  Stages of evolution of labrum / capsule lesions in post traumatic anterior instability,  JSES, 8: 66-74, 1999
23. Gleyze P., Cartucho A., Antoniogiannakakis M., Sugaya H., Taverna E. and all., Step by step improvement of arthroscopic treatment of antero-inferior shoulder instability. An ULC multicentric study, Oslo ULS-ESSKA proceeding, 2010
24. Wolf E., Hobgood ER., Pollock M., Hill-Sachs “Remplissage”: An Arthroscopic Solution for the Engaging Hill-Sachs Lesion, Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Volume 24, Issue 6 , Pages 723-726, June 2008
25. Lafosse L, Lejeune E, Bouchard A, Kakuda C, Gobezie R, Kochhar T. The arthroscopic Latarjet procedure for the treatment of anterior shoulder instability.  Arthroscopy. 2007 Nov;23(11):1242.e1-5
26. Lafosse, Laurent, Boyle, Simon, Arthroscopic Latarjet procedure , Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 19 (2), p.2-12, Mars 2010
27. Neer CS – Shoulder Reconstruction. Philadelphie, WB Saunders, 1990.
28. Ellman H – Diagnosis and treatment of incomplète rotator cuff tears. Clin Orthop, 1990 : 254 : 64-74
29. Patte, Goutallier D., De quelques réflexions sur le traitement chirurgical des lésions de la coiffe des rotateurs, Cahiers d’enseignement de la SOFCOT, L’épaule douloureuse chirurgicale, 1988, 33 : 113-122
30. Gleyze P., Charrousset Ch., Joudet T., Les ruptures de la coiffe des rotateurs. Etiologies, classifications et diagnostic clinique, Cahiers d’enseignement de la SOFCOT, Les ruptures de la coiffe des rotateurs, à paraître, 2011
31. Thomazeau H, Boukobza E, Morcet N, Chaperon J, Langlais F. Prediction of rotator cuff repair results by magnetic resonance imaging. Clin Orthop Relat Res. 1997;344:275-83.
32. Thomazeau H, Gleyze P, Lafosse L, et al. Arthroscopic assessment of full-thickness rotator cuff tears. Arthroscopy 2000;16:170-80.
33. Gleyze P., P. Clavert, P.-H. Flurin, E. Laprelle, D. Katz, B. Toussaint, T. Benkalfate, C. Charousset, T. Joudet, T. Georges, L. Hubert, L. Lafosse, P. Hardy, N. Solignac, C. Lévigne, the French Arthroscopy Society, Management of the stiff shoulder. A prospective multicenter comparative study of the six main techniques in use: 235 cases, In Press, Corrected Proof, Available online 28 October 2011
34. Gleyze P., P.-H. Flurin, E. Laprelle, D. Katz, B. Toussaint, T. Benkalfate, N. Solignac, C. Lévigne, French Arthroscopy Society , Pain management in the rehabilitation of stiff shoulder: Prospective multicenter comparative study of 193 cases, In Press, RCO-OTSR, Available online 28 October 2011
35. Gleyze P., T. Georges, P.-H. Flurin, E. Laprelle, D. Katz, P. Clavert, C. Charousset, C. Lévigne, the French Arthroscopy Society , Comparison and critical evaluation of rehabilitation and home-based exercises for treating shoulder stiffness: Prospective, multicenter study with 148 cases, In Press, RCO-OTSR, Available online 28 October 2011
36. Amee L. Seitz a,⁎, Philip W. McClure b, Sheryl Finucane a, N. Douglas Boardman III c, Lori A. Michener, Mechanisms of rotator cuff tendinopathy: Intrinsic, extrinsic, or both ?, Clinical Biomechanics 26 (2011) 1-12.
37. Bigliani L., Morrison D.S., April E.W., The morphology of the acromion in its relationship to rotator cuff-tears.    Orthop. Trans, 1986, 10(2): 228
38. Gleyze P., H. Thomazeau, P.-H. Flurin, L. Lafosse, D.F. Gazielly, M. Allard, Réparation endoscopique des ruptures de la coiffe des rotateurs, Rev. Chir. Orthop., 2000  Vol. 86, pp566-574
39. Grammont, P.; Trouilloud, P.; Laffay, J.; and Deries, X.: Etude et réalisation d’une nouvelle prothèse d’épaule. Rhumatologie, 1987; 39: 407-18,
40. Valenti P,Boutens D, Nerot C : DELTA III reversed prosthesis for osteoarthritiswith massive rotator cuff tear :long term results(>5 ans), In :Walch G,Mole D,editors.2000 shoulder prostheses…Two to Ten years follow-up.Montpellier:Sauramp Medical ;2001 :253-9
41. Boileau P , Watkinson DJ, Hatzidakis AM, Balg F : Grammont reverse prosthesis : Design rationale and biomechanics, J Shoulder Elbow Surg 2005 ; 14 :147 S-161 S
42. Boulahia  A, EdwardsTB, Walch G, Barata RV : Early results of a reverse design prosthesis in the treatment of arthritis of the shoulder in elderly patients with a large rotator cuff tear Orthopaedics 2002, feb ;25(2) :129-33
43. Renaud P, Wahab H, Bontoux L,  Dauty M, Richard  L,  Bregeon C, Total In verted Shoulder Prosthesis and rotator cuff insufficiency : evaluation and determination of anatomical parameters predictive of good functional outcome in 21 shoulders, Ann Readapt Med Phys , 2001 ; 44(5) : 273-80
44. Rittmeister M, Kerschbaumer F : Grammont reverse total shoulder arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis and nonreconstructible rotator cuff lésions, J Shoulder Elbow Surg 2001 ; 17-22
45. Sirveaux F, Favard L, Oudet D, Huquet D, Walch G, Mole D : Grammont inverted total shoulder arthroplasty in the treatment of glenohumeral osteoarthritis with massive rupture of the cuff , results of a multi centre study of 80 shoulders, J Bone Joint Surg 2004 ;86-B :388-95
46. De Wilde LF, Audenaert EA, Berghs BM. Shoulder prostheses treating cuff tear arthropathy: A comparative biomechanical study. J Orthop Res 2004;22:1222-30
47. Latour B., Woolgart S., Laboratory Life: The Social Construction of Scientific Facts, Beverly Hills, Sage Publications, 1979; rééd. Princeton, Princeton University Press, 1986
48. Delude JA, Bicknell RT, MacKenzie GA, Ferreira LM, Dunning CE, King GJ, Johnson JA, Drosdowech DS. An anthropometric study of the bilateral anatomy of the humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16:477-83.
49. Wirth MA, Ondrla J, Southworth C, Kaar K, Anderson BC, Rockwood CA 3rd. Replicating proximal humeral articular geometry with a third-generation implant: a radiographic study in cadaveric shoulders. J Shoulder Elbow Surg. 2007; 16(3 Suppl):S111-6.
50. Boileau P, Walch G. The three-dimensional geometry of the proximal humerus. Implications for surgical technique and prosthetic design. J Bone Joint Surg Br. 1997;79:857-65.
51. Flurin PH, Gregory T, Wright TW, Zuckerman JD, Guillo S, Angibaud L, Roche C. Correlation between anatomical reconstruction and clinical results of a shoulder arthroplasty. Read at the 75th Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2008 Mar 5-7; San Francisco, CA.
52. Roche C, Angibaud L, Flurin PH, Wright T, Fulkerson E, Zuckerman J. Anatomic validation of an ‘‘anatomic’’ shoulder system. Bull Hosp Jt Dis. 2006;63:93-7.
53. Replication of Normal Humeral Anatomy, J Bone Joint Surg Am. 2009;91:1932-41
54. Pearl ML; Kurutz S; Postachini R, Geometric variables in anatomic replacement of the proximal humerus: how much prosthetic geometry is necessary?, J Shoulder Elbow Surg 2009 May-Jun;18(3):366-70  
55. Merolla G; Di Pietto F; Romano S; Paladini P; Campi F; Porcellini G, Radiographic analysis of shoulder anatomical arthroplasty, Eur J Radiol 2008 Oct;68(1):159-69
56. Iannotti JP, Gabriel JP, Schneck SL, Evans BG, Misra S. The normal glenohumeral relationships. An anatomical study of one hundred and forty shoulders. J Bone Joint Surg Am. 1997;74:491-500.
57. Jinyoung Jeong, MD, PhD, Jason Bryan, MS, and Joseph P. Iannotti, MD, PhD, Effect of a Variable Prosthetic Neck-Shaft Angle and the Surgical Technique on
58. P. Gleyze, K. Elkothi, J. Kany, D. Katz, P. Sauziere, Ph. Valenti, Radiologic comparative analysis of anatomical bony reconstruction after total shoulder arthroplasty; interest of a neck osteotomy with a fixed angulation of 135° - A serie of 64 cases
59. Gleyze P., Tamisier A., Bauer P., Protocole d'auto-rééducation forcée de l'épaule : présentation de la fiche pratique et résultats préliminaires, Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Vol 89, N° 2  - avril 2003, pp. 167-182
60. Tanaka, K., Saura, R., Takahashi, N., Hiura, Y., Hashimoto, R., Joint mobilization versus self-exercises for limited glenohumeral joint mobility: Randomized controlled study of management of réhabilitation, Clinical Rheumatology, Volume 29, Issue 12, December 2010, Pages 1439-1444 
61. Jobe F.W., Schwab D.M., Wilk K. E. Andrews J.R., Rehabilitation of the shoulder, in Handbook of Orthopedic réhabilitation, S. Brent Editor, Mosby year Book 1995, pp103,146
62. Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (1) J.O n° 54 du 5 mars 2002 page 4118.
63. Nicolas G. Le nouveau code de déontologie. Actualité et dossier en santé publique 1995;13:5-6.
64. Haute Autorité de Santé. Guide méthodologique. Elaboration d'un document écrit d'information à l'intention des patients et des usagers du système de Santé. Paris: HAS; 2005
65. J. Hureau – Le devoir médical d’information, le consentement ou le refus éclairé – in J. Hureau, D. Poitout – L’expertise médicale en responsabilité médicale et en réparation du préjudice corporel – Masson édit. Paris, 2ème édition 2005 – retirage 2006, p. 171-185.
66. Delaunay C, Thomasson de E.  Sinistralité en chirurgie orthopédique, état des lieux et perspectives. In Rev. Chir. Orthop. 2006, suppl. au n°5, 92, 2S157-2S168
67. Analyse de l'évolution des réclamations relatives à des préjudices corporels pour les établissements M.C.O assurés à la SHAM. Source : www.sham.fr;consulté le 10/01/2006.
68. Sicot C, Gombault N. Décisions de justice. Responsabilté 2005;HS:33
69. Des outils novateurs pour informer les patients, Bulletin de l’Ordre des médecins, p7, mars 2004
70. Persomed aide les praticiens dans leur devoir d’information, Bulletin de l’Ordre des médecins, 6, juin 2007
71. Persomed, une information périopératoire adaptée et évolutive, Rev. Chir. Ortho., suppl. auu N°6, 2006, 92, 3825-3831
72. Analyse comparative des différents niveaux de preuve de l’information pré opératoire des patients selon différentes méthodologies et supports, À propos d’une série randomisée homogène de 60 cas en chirurgie orthopédique dont 52 prospectifs, Experts, Juin 2008, 79, pp50-57
73. Harryman, D.T., II; Mack, L.A.; Wang, K.Y.; Jackins, S.E.; Richardson, M.L.; and Matsen, F.A., III: Repairs of the rotator cuff - correlation of functional results with integrity of the cuff. J. Bone Joint Surg., 73-A(8):982-989, 1991
74. Gazielly DF, Gleyze P, Montagnon C., Functionnal and anatomical results after rotator cuff tears, Clin Orthop Relat Res., 1994 Jul;(304):43-53.
75. Randelli P, Arrigoni P, Ragone V, Aliprandi A, Cabitza P., Platelet rich plasma in arthroscopic rotator cuff repair: a prospective RCT study, 2-year follow-up., J Shoulder Elbow Surg. 2011 Jun;20(4):518-28.
76. Tuoheti Y, Itoi E, Yamamoto N, et al. Contact area, contact pressure,and pressure patterns of the tendon-bone interface after rotator cuff repair. Am J Sports Med. 2005;33:1869-1874.
77. Charousset C, Bellaïche L. Accuracy of CT arthrography in the assessment of tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 2005 Jun;87(6):824-8.
78. Charousset C, Bellaïche L, Kalra K, Petrover D., Arthroscopic repair of full-thickness rotator cuff tears: is there tendon healing in patients aged 65 years or older?, Arthroscopy. 2010 Mar;26(3):302-9.
79. Grimberg J, Diop A, Kalra K, Charousset C, Duranthon LD, Maurel N. In vitro biomechanical comparison of three different types of single- and double-row arthroscopic rotator cuff repairs: analysis of continuous bone-tendon contact pressure and surface during different simulated joint positions., J Shoulder Elbow Surg. 2010 Mar;19(2):236-43. Epub 2009 Dec 7.
80. Barber FA, Herbert MA, Beavis RC, Oro FB. Suture Anchor Materials, Eyelets, and Designs. Arthroscopy 2008;24:859-67.
81. Gittins M., Biomechanical Evaluation of the Biomet Sports Medicine JuggerKnotTM Soft Anchor in Porcine Bone Biomet Sports Medicine Research and Development, Warsaw, Indiana
82. Gittins M., Biomechanical Evaluation of the Biomet Sports Medicine JuggerKnotTM SoftAnchor–2.9mm in Porcine Bone. OrthoNeuro, New Albany Surgical Hospital Foundation The Ohio University
83. Gleyze P., Le Nen D., Smee E.P., Une approche philosophique et neuroscientifique de l’art et du geste chirurgical au travers des travaux anatomiques de Léonard de Vinci, Cahiers du cercle Nicolas Andry, Sauramps ed., 2011-11-01

Maîtrise Orthopédique n°209 - décembre 2011
 
 
 
 
 
 
  AVERTISSEMENT : Ce site est destiné au corps médical. Les traitements présentés ne reflètent que l'expérience des auteurs au moment où leur article a été publié dans notre journal. La décision d’une intervention chirurgicale ne peut se prendre qu'après un examen clinique. Les techniques publiées ici ne sauraient justifier une quelconque revendication de la part d'un soignant ou d'un soigné.
  Hosted by XPERT-MEDECINE